(Extraído en parte, del Informe Pericial oficial del Capitán de Bandada (A) Sr. Fernando Rojas Vender)

Resumen de las últimas horas del avión

El 28 de Abril de 1969 a las 01:47 GMT, el BOEING 727-116 matrícula CC-CAQ perteneciente a la Línea Aérea Nacional Chile, sufrió un accidente durante una aproximación ILS al Aeropuerto de Pudahuel.

El Comandante de Aeronave Sr. Héctor Araya Valdés (de 49 años de edad con un total de 14.177:45 horas de vuelo, de las cuales 806:50 eran en material B-727) y el Primer Oficial Sr. Francisco Verdugo Palacios (de 25 años de edad con un total de 2146:26 horas de vuelo, de las cuales 211:00 eran en material B-727), se presentaron el día del accidente a las 09:15 horas local en el Aeropuerto de Pudahuel para efectuar los trámites previos al vuelo Santiago – Buenos Aires -Santiago, que debían realizar en ese día.

El despegue desde Pudahuel, se registró a las 11:20 horas local en el Boeing 727-116 matrícula CC-CAQ, vuelo de itinerario número 160, aterrizando en Ezeiza Buenos Aires a las 13:00 horas local. El avión permaneció en ese lugar hasta las 20:00 horas local para cumplir con el itinerario dispuesto por la Empresa.

El CC-CAQ despegó de Ezeiza a las 20:07 horas local con Plan de Vuelo IFR al Aeropuerto de Pudahuel, Santiago. El vuelo se efectuó a nivel de vuelo 310 hasta Mendoza, donde iniciaron descenso de 310 a 260 asolicitud de Santiago centro por intermedio de Mendoza Control. Sobre Juncal a nivel 260, Santiago Centro autorizó al LAN 160 para descender hasta nivel 150 y cruzar el Radiofaro de Tabón a esa altura. Próximo a Tabón, el LAN 160 recibió autorización de Santiago Centro para una vez pasado el Radiofaro de Tabón, continuar al OUTER MARKER del ILS descendiendo a nivel de vuelo 70.

A las 21:41 horas local, el LAN 160 pasó el Radiofaro de Tabón e inició descenso de 150 a 70. Antes de llegar al Radiofaro de Colina el avión cruzó nivel de vuelo 70, siendo autorizado por Santiago Centro para una Aproximación ILS y para pasar a frecuencia de Santiago Torre.

Las condiciones meteorológicas reportadas a esa hora en Pudahuel eran cielo cubierto con 5/8 de nimbus stratus a 750 Mt. 8/8 de altos stratus a 2400 Mt. lluvia, viento de los 135° con 10 nudos, visibilidad entre 4 y 5 Km , temperatura 14° C, Punto de rocío 13°, humedad relativa 94%

El LAN 160 interceptó la trayectoria de planeo pasado el Radiofaro de Colina y a una altura de aproximadamente 4300 pies . Después de cruzar la trayectoria de planeo del ILS, el avión continuó descendiendo bao la trayectoria de planeo hasta que hizo contacto con el terreno a aproximadamente 1 millanáutica al Norte del OUTER MARKER (UE) del ILS.

La tripulación de dos pilotos la integraban además el Tripulante de Mantenimiento Oscar Díaz y los Tripulantes de Cabina, Yolanda Utreras, Milton Luzzi, Alejandro Anguita, Elisabeth Nordheimer y Maria E. Prada. Tanto los tripulantes como los 44 pasajeros no sufrieron lesiones.

El avión B-727-116 matrícula CC-CAQ, número de serie 19812, que había sido construido hace menos de dos años y que había acumulado solo 2354 horas vuelo, resultó con daños de consideración. En el momento del accidente el avión portaba aproximadamente 1800 lb . de combustible y un peso total de 120.664 libras .

Constataciones físicas de la aeronave.

El avión hizo contacto con terreno plano a aproximadamente 5,5 millas náuticas al Norte de la pista 17 del Aeropuerto de Pudahuel.

En el momento del impacto la actitud del avión era de aproximadamente 5° nariz arriba y 2 a 3° el ala derecha abajo.

Después del primer impacto, el avión se arrastró 1971 pies hasta quedar detenido.

Todos los componentes estructurales del avión se encontraban en el lugar del accidente y en el resto principal. No hubo fuego antes ni después del impacto.

El impacto con el terreno fue con tren abajo, 15° de flaps y con una velocidad estimada de 150 nudos.

El primer impacto del avión se produjo a 6,3 millas náuticas al Norte del Radiofaro de Colina en el Curso 169°, quedando impresas en el terreno las marcas del tren principal derecho e izquierdo. El tren derecho hizo contacto con el suelo antes que el izquierdo debido a que la actitud lateral era de 2 a 3° del ala derecha abajo. A la derecha de las marcas del tren, se encontró parte de la tapa del tren derecho y restos de cables del sistema de frenos. A 60 pies del impacto del tren principal se encontraron marcas del tren de nariz por espacio de 130 pies .

En ese momento el avión estaba apoyado solamente en la rueda de nariz ya que desaparecieron los rastros del tren principal, lo que reaparecen a los 130 pies del impacto inicial y luego a los 180 pies una marca del tren izquierdo solamente. A una distancia de 130 pies del impacto inicial, se encuentran marcas de arrastre de la punta del ala derecha y a los 250 pies restos de la luz de navegación de la punta de ala derecha.

En los primeros doscientos pies quedaron esparcidos en el terreno partes correspondientes al tren principal derecho, razón por la cual se estima que esta pierna del tren falló en ese trayecto saliendo impelida hacia adelante por las fuerzas de inercia hasta quedar detenida a una distancia de 930 pies del impacto inicial.

La pierna izquierda del tren falló a aproximadamente 200 pies del impacto inicial, siendo proyectada hacia adelante hasta quedar detenida a los 950 pies .

El tren de nariz debe haber fallado después de los primeros 150 pies siendo también despedido hacia adelante hasta una distancia de 1280 pies .

Por las marcas en tierra y severidad de los daños del tren se estima que en el momento de impacto, la razón de descenso debe haber sido entre 800 y 1200 pies por minuto.

En la trayectoria de arrastre del avión, que se prolongó por 1971 pies , quedaron diseminadas diversas piezas y componentes del tren de aterrizaje, parte inferior del fuselaje, flaps, slats y parte inferior del ala.

La inspección del resto principal reveló que la mayor parte de los daños se produjo en ambas alas y en la parte inferior del fuselaje.

La parte delantera del fuselaje presentaba arrugas (Diagonal Shear Wrinkles) producidas por la excesiva velocidad vertical que traía el avión e el momento del impacto. La parte trasera del fuselaje bajo el motor N° 2, sufrió quebradura instantánea debido a las fuerzas de inercia que produjo el impacto con el terreno.

Ambas alas presentaban extensos daños en su parte inferior, en los slats y en los flaps debido al arrastre en tierra del avión.

La inspección de los motores reveló que estaban desarrollando potencia en el momento del impacto y posterior arrastre. Las aletas de los compresores de los 3 motores presentaban daños por ingestión de materias extrañas (FOD). estos daños sin embargo no fueron extensos debido a que los motores se encuentran a cierta altura sobre el terreno.

El estabilizador vertical y horizontal no recibieron daños.

Comprobación del funcionamiento del Director de Vuelo.

Con el objeto de verificar si un error en la operación del Director de Vuelo habría producido una indicación que llevara al avión por una trayectoria falsa hasta el lugar en que hizo contacto con el terreno, se efectuaron mas de diez vuelos con los B727 CC-CED y CC-CFE con el objeto de reproducir los perfiles de descenso y trayectoria del Boeing accidentado.

Se replicó la trayectoria del avión desde la intercepción del curso 169° a una altura de 15.000 pies hasta la pasada sobre el radiofaro de Colina (con tren abajo y 15° de flaps) a 5.500 pies .

Cuando el indicador de trayectoria de planeo indicó “en trayectoria”, el control del Director de Vuelo fue llevado de la posición VOR7LOC a GS AUTO, inmediatamente el “Anunciador” indicó luz ámbar (en vez de verde), las barras de comando se mantuvieron centradas con el avioncito simbólico, obteniéndose una trayectoria de aproximadamente 9° que llevó el avión exactamente al punto de impacto del CC-CAQ (con una razón de desplazamiento vertical estimada en 2.200 pies por minuto y una velocidad verdadera indicada entre 150 y 160 nudos).

Al colocar el control del Director de Vuelo en GS AUTO, al interceptar desde arriba, el Director de Vuelo no “captura” la trayectoria y las barras de comando indican una trayectoria falsa mas pronunciada que la normal, que al seguirla llevaron al avión a “aterrizar” en un punto bastante distante de la pista.

Causas contribuyentes

El entrenamiento a que fueron sometidas las tripulaciones en la fábrica Boeing no contemplaba entonces una instrucción en simuladores B-727 porque todavía no se contaban con ellos y por tanto la instrucción práctica se hizo en el mismo avión en condiciones normales de operación del Director de Vuelo. Por tanto hay que considerar como factor contribuyente el hecho que el Director de Vuelo permitía la posibilidad de operarlo erróneamente y que ni los manuales ni la instrucción de vuelo hubieran hecho hincapié especial en el peligro que esto representaba.

Otra consideración que cabe hacer a la distancia es la ausencia en esa época de un mayor énfasis en el entrenamiento en cuanto a la eficiencia del trabajo en equipo, lo que hoy se conoce por CRM (Crew Resource Management) y es una técnica incluida y exigida constantemente en los entrenamientos rutinarios semestrales en los simuladores y su aplicación en las operaciones en ruta.

En este aspecto el análisis de la grabación del Voice Recorder demostró un muy precario aporte del copiloto en su misión de verificador y confirmador (en voz alta) de parámetros claves en el desarrollo de la aproximación final hacia el aeropuerto (reporte de alturas, de desviaciones y de trayectoria, verificación de velocidad vertical, etc.), evidenciándose su falta de preparación y de experiencia en el desempeño de sus funciones.

Finalmente se recomendaba que para hacer más seguras las operaciones aéreas, especialmente la IFR en el Área Terminal de Santiago, debían a la brevedad adquirirse equipos de Radar de Vigilancia y Precisión. De esa forma se aumentaría la Seguridad de Vuelo, un mayor flujo de tránsito y tambien sería posible chequear las alturas y razones de descenso de los aviones que se encuentran en aproximaciones ILS, VOR o ADF.

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Por otra parte, este accidente motivó a los pilotos a profundizar el debate sobre la importancia de la atención como “factor psicológico de seguridad”. Este accidente en particular se podría estimar como un caso típico de lo que se conoce como “atención a estímulos equivocados” y de “fijación”, en una situación, como la del descenso desde Juncal a Pudahuel, en que se presentan demasiados estímulos que, exigen a su vez un exceso de respuestas en un lapso de tiempo muy breve, todo ello acompañado de condiciones nocturnas IMC y fuertes razones de descenso. Quedó demostrado que la manipulación en determinada forma de un sólo instrumento desencadenó los hechos que condujeron al accidente.

Partiendo de la base que la tripulación era experimentada y entrenada conforme a los requisitos normales, el investigador recomendó revisar los programas de entrenamiento y analizar algunos otros factores que ahora quisiéramos destacar:

1.- Durante la fase final de aproximación el copiloto debe reportar de viva voz los 100 pies antes de las alturas mínimas y las desviaciones mayores de la trayectoria de planeo y / o curso; verificar las indicaciones de razón de descenso, velocidad y de trayectoria de planeo.

2.- Conscientes del recargo de atención de los pilotos en esta fase del vuelo, los controladores de tránsito aéreo deberán facilitar al máximo la tarea de éstos, con sentido de anticipación y mínimo recargo de comunicaciones.

3.- Al fabricante del instrumento “director de vuelo” se le hace ver entre otras cosas que la luz ámbar del anunciador es poco definida en cuanto a llamar la atención del piloto sobre todo si como en el presente caso, él estaba siguiendo una indicación falsa que a la postre provocaría el accidente. En caso de un “acoplamiento” erróneo, esta luz debiera anunciar en forma más llamativa (por Ej. destellos rojos) del peligro que representa continuar en la trayectoria señalada por el instrumento.

Este instrumento es capaz (en el modo GS-AUTO) de capturar la trayectoria de planeo cuando el avión se le aproxima por debajo o cuando está en ella. Una leve desviación hacia arriba, del avión, prácticamente inapreciable en el instrumento, produce una indicación fija, dando la impresión de una captura; sin embargo, tal captura no se produce y la falsa indicación inducirá al piloto, en caso de no realizar un adecuado “cross check” de sus instrumentos, a seguir una trayectoria inexistente. El investigador estimó que ello constituía una limitación grave que debía ser considerada en futuros diseños.

4.- Con el objeto de reducir distracciones, los deberes de la tripulación que se relacionan directamente con el aterrizaje, deben ser eliminados durante los últimos 1.000 pies de altitud. Esto significa que la lista de chequeo debe ser completada antes. Por lo menos uno de los pilotos debe continuamente chequear los instrumentos de vuelo hasta que se establezca “referencia visual positiva” de la pista.

Los procedimientos de control de tránsito aéreo deben ser modificados para requerir que los pilotos reporten sus alturas en puntos determinados durante su aproximación. Se recomienda el reporte de la altura en el viraje de procedimiento en alejamiento y sobre el “outer marker”.

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Al final del relato de este “Gaje del oficio”, que tuviera como protagonista al Cdte. Héctor Araya (ampliamente conocido como “Charchetín” entre sus colegas y amigos), quisiéramos reproducir con mucho afecto lo que en su particular estilo escribía el radio operador Januario Lazo en uno de los capítulos de sus “Memorias”:

“Otro fino comandante de Lan era el piloto Héctor Araya a quien cariñosamente sus amigos y compañeros llamaban “Charchetín”, apelativo que indudablemente tenía desde sus tiempos de oficial de la FACH.

“Charchetín”, fue, es y será apreciado sinceramente por muchos funcionarios de nuestra Empresa, por sus dones de caballeroso hombre del aire y por ese don de sencillez que poseen los hombres realmente capaces.

image011“Charchetín” a menudo sufría de encandilamiento ante una mujer. Extremadamente enamorado de ellas: gorditas, flaquitas, altas o menudas, siempre eran admiradas por nuestro amigo y, a nuestras consultas sobre la tolerancia de su señora esposa, nos respondía que ella sabía como él la amaba y que cualquiera quisiera ser o tener, su responsabilidad como tal o como padre. Más tarde pude comprobar cuán amoroso era como abuelito.

Pero lo que más admiraba en mi amigo y jefe, era verlo actuar como piloto al mando de un DC-6B que era la versión más moderna en cuadrimotores o en los 727 Boeing, en los vuelos como cargueros a Miami.

En uno de esos primeros vuelos en DC6B a Lima, Perú, nuestro comandante era Charchetín y como de costumbre, el aeropuerto de Limatambo se encontraba cubierto por mantos de stratos bajos y por lo consiguiente, con la visibilidad horizontal reducida. Las dos alternativas: Pisco y San Juan estaban operativas y también lo estaba, pero con restricciones, el terminal de Lima y nuestro avión proseguía hacia este terminal.

Ya aproximando el DC-6B a la Zona de Control de Lima, nos confirma condiciones similares del tiempo sobre la pista. La primera aproximación a ella, el piloto debió rehusarla.

Un nuevo intento, guiándonos por nuestro VOR tampoco nos resulta en el mínimo autorizado divisar la pista y “Charchetin” nuevamente rehusa.

Oímos a la Torre de Control que daba instrucciones a un DC-6A de Panagra el que en dos oportunidades había rehusado pista y que ahora, confirmaba que se dirigía a su alternativa de Pisco. En los minutos escasos que demora el rechazo y la nueva aproximación a la pista, pedimos nuevos estados de tiempo de Lima y se nos dice que techo sigue muy bajo, con visibilidad de 3 kms. en condiciones operativas para descenso por VOR.

Con la habilidad y experiencia propia que poseen los pilotos de Lan; el nuestro, en esta ocasión “Charchetín”, toma todas las medidas operacionales, ciñéndose a las Reglas del Manual de Descensos por Instrumentos por VOR y lentamente van pasando los segundos y en la mente de los cuatro tripulantes de cabina de vuelo, hay una total confianza y sabemos que sí, esta vez, aterrizaremos.

Estamos descendiendo en un silencio absoluto y navegamos entre espesas tinieblas. Siguen pasando los segundos y mientras nuestros ojos tratan de penetrar la oscuridad que se niega a dejar pasar un rayito de luz siquiera, sorpresivamente, como si el sol estuviera esperándonos frente a nuestra proa, divisamos las luces que iluminan la pista y con una suavidad admirable, “Charchetín” posa delicadamente las ruedas del avión sobre el pavimento que da la impresión de estar alfombrado.

Realmente, es como sentirse en un mundo encantado y misterioso el que nos acoge en las tardías horas de ese anochecer.”